广东织密扎牢基金监管笼子 管好老百姓“救命钱”

　　广东经济网报道（记者/林婉雯 通讯员/粤医保）2021年2月19日，国务院总理李克强签署国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）自2021年5月1日起施行，这是中国医疗保障领域第一部专门的法律法规，将大力提升医保现代化、法制化治理水平，为促进医保基金安全有效使用提供了法制保障，在医保法治化道路上具有里程碑的意义。

　　《条例》为医疗保障基金监管提供了法制保障

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。参保人享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇；有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，监督医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

　　据了解，长期以来，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，基金使用监管缺乏统一明确规范，欺诈骗保问题持续高发频发，维护医保基金安全至关重要。《条例》全文共5章50条，提出落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务，明确医保行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人等基金使用相关主体职责，规范基金使用，要求建立健全监督、监管和执法体制机制，规定监管形式，规范监督检查措施和程序，全方位强化监管措施，细化了法律责任，加大惩戒力度。

　　《条例》细化法律责任，加大惩戒违规行为的力度

　　据介绍，广东省医保局坚持常态长效、从严从紧，强化医保基金监管，推动部门协同监管，创新医保基金监管方式方法，深入开展打击欺诈骗保专项治理，守好人民群众“救命钱”。2020年，省医保局多措并举维护医保基金安全，通过组织全省开展打击欺诈骗保医药机构自查自纠、抽查复查、专项治理和省级交叉检查，全省医保部门共检查定点医药机构38831家，处理违规16785家（其中移交司法机关11家），涉及医保基金6.51亿元；处理违规医保经办机构2家；处理违法违规参保人869人。省级交叉检查共检查33家医疗机构，其中公立医疗机构23家，非公立10家。检查发现医疗机构不同程度存在虚构服务（虚假结算、诱导住院）、串换收费项目（诊疗项目、药品、耗材）、不规范诊疗、不合理收费等问题，共涉及约143.6万例次，违规金额约12624万元。

　　《条例》从监管内容、机构、方式和法律责任等方面为我国医保基金的使用监管提供了规范。对监管主体进行了明确的权责划分，确立了医保基金使用过程中的监督管理机制。

　　如对定点医药机构违反内部管理规定的行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理；对骗保行为，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。对个人骗保行为，除依据上述规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

　　《条例》明确主体责任，健全医保基金监管体制机制

　　《条例》对医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等不同主体的相关职责进行了明确，如对于参保人员，应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受等。

　　《条例》也对构建政府监督、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管机制作出了规定，对建立医保、卫生、中医药、市场监管、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出了安排。要求医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。