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广东织密扎牢基金监管笼子 管好老百姓“救命钱”

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  广东经济网报道(记者/林婉雯 通讯员/粤医保)2021年2月19日,国务院总理李克强签署国务院令,公布《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)自2021年5月1日起施行,这是中国医疗保障领域第一部专门的法律法规,将大力提升医保现代化、法制化治理水平,为促进医保基金安全有效使用提供了法制保障,在医保法治化道路上具有里程碑的意义。

  《条例》为医疗保障基金监管提供了法制保障

  医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。参保人享有就医、购药的权利,并按照规定享受医疗保障待遇;有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,监督医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。有陈述、申辩权,以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

  据了解,长期以来,医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,基金使用监管缺乏统一明确规范,欺诈骗保问题持续高发频发,维护医保基金安全至关重要。《条例》全文共5章50条,提出落实以人民健康为中心的要求,强化医疗保障服务,明确医保行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人等基金使用相关主体职责,规范基金使用,要求建立健全监督、监管和执法体制机制,规定监管形式,规范监督检查措施和程序,全方位强化监管措施,细化了法律责任,加大惩戒力度。

  《条例》细化法律责任,加大惩戒违规行为的力度

  据介绍,广东省医保局坚持常态长效、从严从紧,强化医保基金监管,推动部门协同监管,创新医保基金监管方式方法,深入开展打击欺诈骗保专项治理,守好人民群众“救命钱”。2020年,省医保局多措并举维护医保基金安全,通过组织全省开展打击欺诈骗保医药机构自查自纠、抽查复查、专项治理和省级交叉检查,全省医保部门共检查定点医药机构38831家,处理违规16785家(其中移交司法机关11家),涉及医保基金6.51亿元;处理违规医保经办机构2家;处理违法违规参保人869人。省级交叉检查共检查33家医疗机构,其中公立医疗机构23家,非公立10家。检查发现医疗机构不同程度存在虚构服务(虚假结算、诱导住院)、串换收费项目(诊疗项目、药品、耗材)、不规范诊疗、不合理收费等问题,共涉及约143.6万例次,违规金额约12624万元。

  《条例》从监管内容、机构、方式和法律责任等方面为我国医保基金的使用监管提供了规范。对监管主体进行了明确的权责划分,确立了医保基金使用过程中的监督管理机制。

  如对定点医药机构违反内部管理规定的行为,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理;对骗保行为,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。对个人骗保行为,除依据上述规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  《条例》明确主体责任,健全医保基金监管体制机制

  《条例》对医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等不同主体的相关职责进行了明确,如对于参保人员,应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受等。

  《条例》也对构建政府监督、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管机制作出了规定,对建立医保、卫生、中医药、市场监管、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出了安排。要求医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合,建立沟通协调、案件移送等机制,共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

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